※受付番号･･･NO　　　　　　

「積卸し・車両系荷役運搬機械等作業指揮者講習」受講申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　修了証台帳

受 講 開 始 日	年　　　　月　　　　日	
希　望　講　習	積卸しのみ（初日）　・　車両系のみ（２日目）　・　両日
（いずれかに○を付けて下さい。）	

積卸し作業指揮者修了証の有無

有　　・　　無

※車両系のみ受講の場合記載	
　積卸し作業指揮者修了証
　取　得　年　月　日

※車両系のみ受講の場合記載	

　　　　　　年　　　月　　　日

ふりがな

 　	

氏　　　名

     

生年月日

　昭　和
          　　年　　　　　月　　　　　日
　平　成	

現  住  所

〒　　  －

     　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　－　　　　　－　　　　　）	

勤務先

	

所 在 地
	
〒　　  －

	

名 　 称

　　　　　　　　　　　　　　　 TEL（　　　　－　　　　　－　　　　　）
                               FAX（　　　　－　　　　　－　　　　　）	
受講料の
お支払い方法	事前振込　　・　　当日支払い	

     
※

	
交付年月日	

	
積卸し修了証番号

	
	
車両系修了証番号

	

※印の欄以外は申込者において全部記載してください。
※当申込書に記載された受講者の情報（個人情報）は講習業務以外には使用しません。

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